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【云健康医院】半夏和附子,这个组合不需要因为“十八反”而放弃

十八反

本草明言十八反,半蒌贝蔹及攻乌,

藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。


临证应用经方时,常有半夏与附子同用的问题,不仅疗效较好,从未出现过任何毒副作用,但这样配伍似乎是违反了中药“十八反”中的乌头反半夏。那么,附子与半夏合用是否也相反呢?在这里有必要简单地探讨一下。

实际上,附子并不等同于乌头。二者虽然关系密切但却是两味药,药性与毒性都是有一定的区别的。

附子是乌头块根上所附生的子根,功能回阳救逆,其补火助阳,逐里寒之力较强。乌头是乌头的主根(母根),分为川乌和草乌两种,川乌是人工栽品,草乌为野生品,这二者功效相似,都有祛风除湿、温经止痛之功。乌头的祛风通痹之力较附子为胜,但补火祛寒之力不及附子,所以古有“附子逐寒,乌头祛风”之说。乌头的毒性较附子大,应用这个药时,用量及配伍都要更加谨慎一些。

在《本经》中记载有“乌头反半夏”之说,但并没有说附子反半夏。古代经典一般言简意赅,一是一,二是二,没有废话。这是大家应当注意到的。附子与半夏同用,首推张仲景,张仲景在《金匮要略》中有多首方剂就是附子与半夏同用,甚至乌头与半夏同用的。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中的附子粳米汤,可治疗中焦虚寒夹饮所致的腹满腹痛,其药物组成就主要是炮附子与半夏同用,方为炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米。如此用法,并没有认为附子与半夏是相反的。《金匮要略》治疗寒饮腹痛证的赤丸,药物组成为茯苓、半夏、乌头、细辛,甚至有乌头和半夏同用的情况。

郑钦安、李可等医家经常据证将半夏与附子合用,疗效卓著。

我在临床上也常常据证将半夏与附子同用,不仅疗效较好,也从未出现过任何毒副作用。我认为,只要临证辨证准确,病情需要附子与半夏同用时,就不能因为有“乌头反半夏”之说而株连到附子,该相伍时就相伍。

不过,在《本经》中半夏与附子都是属于下经(下品)的药。一般列于下品的药,“主治病以应地,多毒,不可久服”,即使能够相伍,应用时也必须小心谨慎,密切观察病情,中病即止,不能长期大量服用。

所谓痰滞,为痰饮范畴,主要为太阴病病机,少阴太阴合病者,因真阳不足又有中虚痰饮内生者,常有寒痰内停上逆。如患有老年咳嗽喘息、心悸胸痹、眩晕(慢阻肺、心力衰竭)等症的患者,这时治疗重点就要扶阳温中、温化寒痰。有很多经方可用,如茯苓四逆汤(附子一枚,炙甘草二两,干姜一两半,加茯苓四两,人参一两),病机为中焦胃虚(虚寒和胃气津液虚),痰饮内停上逆,下焦虚寒不化水为津液,可用之扶阳温中制下,化水饮为津液。

小青龙汤加附子,外有少阴伤寒表不解,里有寒饮内停上逆,即外有表寒、里有真阳不足里虚寒,痰饮内停结聚上逆于中上焦。须扶阳温中蠲饮解表,表里同治。

苓甘五味姜辛半夏杏仁汤加附子方药组成为茯苓四两,炙甘草三两,五味子半升,干姜三两,细辛三两,半夏半升,杏仁半升,主治支饮。“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”支饮是痰饮中的坏病,很难治疗,集痰饮、悬饮、溢饮为一体。“咳逆倚息”等同于悬饮的咳唾引痛。饮后水流在胁下咳唾引痛。“短气不得卧”等同于痰饮的微者短气。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“夫患者饮水多,必暴喘满,凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”“其形如肿”等同于溢饮的身体疼重,饮水流行归于四肢当汗出而不汗出,身体疼重。以上说明这个方子可针对多种证候病机治疗,但无外邪犯表。病机为真阳不足,中焦虚寒痰饮内停结聚上逆于上焦。须扶阳温中化饮,祛痰降逆。

用扶阳温化寒痰治疗,一是要辨明是否为一派寒象,二是不能过度治疗。变黄痰说明治疗过度,如黄痰不重则说明阴证转阳、里邪出表,为病有转机之兆,再“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。如果辨证不准确,过用寒凉清化,痰液变白吐清涎,则是把阳证治成了阴证,表邪入里,为病情加重之象,仍须“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

总之,辨证首明阴阳,治疗大法之一切皆在阴阳上做打算,以平为期。

《 经方启示录:北京中医药大学国医堂带教实录 》

【飞哥分享】祛邪基本用虫药、也叫下品药。补气、血用上品药,人参,灵芝等植物药。

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